Sinal de cecin (sinal "X"): um aprimoramento no diagnóstico de compressão radicular por hérnias discais lombares / Cecina signal (signal "X"): an improvement in the diagnosis of nerve root compression by herniated lumbar disc

O autor, ao reiterar que o exame clínico continua sendo o pilar do exercício da medicina, propôs, anteriormente, uma nova manobra semiótica, o sinal "X" ou de Cecin, para aprimorar o diagnóstico da hérnia de disco lombar, e descreveu seus fundamentos biomecânicos. Entretanto, o desempenho diagnóstico dessa manobra ainda não foi formalmente avaliado. PACIENTES E MÉTODOS: A manobra semiótica - Sinal de Cecin -, que consiste na flexão da coluna lombar e na realização simultânea da manobra de Valsalva, foi aplicada em 45 pacientes com lombociatalgia típica e herniação discal correspondente confirmada pela ressonância magnética (RM), e em 21 pacientes com lombalgia mecânica comum, sem ciatalgia e com RM normal. O sinal de Lasègue foi testado concomitantemente e a discordância e concordância entre as duas manobras foram avaliadas. RESULTADOS: Foi observada uma alta discrepância (P < 0,001) e baixa concordância (P < 0,4) entre os dois testes. O sinal de Cecin teve sensibilidade de 73,3 por cento e 95,2 por cento de especificidade para o diagnóstico das hérnias discais confirmadas pela RM. Na mesma amostragem, o sinal de Lasègue apresentou sensibilidade de 22,2 por cento e especificidade de 95,2 por cento (P < 0,001), valor preditivo positivo de 90,9 por cento e negativo de 36,4 por cento (P = 0,153). CONCLUSÃO: O sinal de Cecin apresentou melhor desempenho diagnóstico do que o de Lasègue para o diagnóstico de hérnia discal lombar sintomática.

While reaffirming that the clinical exam still is the best medical practice, the author has proposed a new maneuver (Cecin's sign or "X" sign) to help the diagnosis of herniated lumbar disk, describing its biomechanical bases. However, the diagnostic performance of this maneuver has not been formally tested. PATIENTS AND METHODS: The maneuver, which consists on the flexion of the lumbar spine while simultaneously performing the Valsalva maneuver, was tested in 45 patients with typical sciatic pain and herniated lumbar disk confirmed by magnetic resonance imaging (MRI), and in 21 patients with simple mechanical back pain with normal MRI. Lasègue's sign was investigated concomitantly and the concordance with the "X" sign was assessed. RESULTS: Concordance between the two tests was very low (Kappa = 0.17, Kappa <0.4) and discordance was statically significant (P <0.001). The "X" sign had a sensitivity of 73.3 percent, specificity of 95.2 percent, positive predictive level of 97.1 percent, and negative predictive level of 62.5 percent in the diagnosis of herniated lumbar disk by MRI, while Lasègue's sign showed sensitivity of 22.2 percent, specificity of 95.2 percent (P <0.001), positive predictive value of 90.9 percent, and negative predictive value of 36.4 percent (P = 0.153). CONCLUSION: Cecin's sign had higher sensitivity, positive predictive value, and negative predictive value than Lasègue's sign in the diagnosis of symptomatic herniated lumbar disk.

Diretriz I: fundamentos do diagnóstico das doenças da coluna vertebral lombar

O autor propõe que a atual denominação, da Diretriz da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina (AMB/CFM), "lombalgias e lombociatalgias" seja mudada para "doenças da coluna vertebral lombar". A literatura médica assim cunhou esta síndrome dolorosa em razão de um erro histórico de metodologia, quando alguns pesquisadores da década de 60 do século passado, e mesmo alguns até hoje, alegavam que em apenas 15% dos casos seria possível se chegar ao diagnóstico causal específico. Na realidade, esse equívoco histórico sofreu um forte abalo. Um acurado exame clínico associado à tecnologia de exames complementares e uma correta correlação entre ambos permitem chegar a um diagnóstico causal específico em 90% dos pacientes. O autor salienta que interrogações simples, mas cruciais, feitas aos pacientes, são essenciais para a detecção de "sinais de alerta" nas lombalgias e lombociatalgias, e podem fazer que causas específicas venham à tona. E, assinala o autor, que a acurácia do diagnóstico final de tais doenças, causadoras dos referidos sinais [causas específicas], depende do conhecimento - pelo médico - dos valores preditivos, dos riscos relativo e absoluto, da sensibilidade e da especificidade das diversas variáveis implicadas na abordagem diagnóstica. Na leitura desta Diretriz I e das outras três subseqüentes, nas quais são nominadas as inúmeras causas da dor lombar, poderá se constatar que a denominação proposta é justificada e factível.

Diretriz II: diagnóstico clínico

O autor discute a fisiopatologia dos sintomas causados pelas principais doenças da coluna lombar, a relação entre repouso, atividade, intensidade, ritmo circadiano, queixas sistêmicas de origem raquidiana ou extra-raquidiana, o processo doloroso lombar e sua irradiação. Em seguida, descreve o mecanismo dos achados do exame físico, principalmente os relacionados com a alteração dos movimentos fisiológicos (flexão e extensão), os decorrentes da compressão das raízes nervosas do plexo lombossacral, os sinais não-orgânicos nas lombalgias psicossomáticas e os "sinais de alerta" naquelas lombalgias de evolução atípica (com mais de quatro semanas de duração) acompanhadas de queixas sistêmicas decorrentes de tumores, infecções e/ou fraturas. Chama-se a atenção para os "sinais de alerta" amarelos, muito prevalentes nas lombalgias crônicas, em que a existência de fatores psicossociais desfavoráveis (ansiedade, depressão, somatização, litígios, insatisfação) estão presentes.

Dermatomiosite amiopática associada à necrose digital: relato de caso e revisão da literatura / Amyopathic dermatomyositis associated with digital necrosis: case report and literature review

A dermatomiosite amiopática é uma miopatia inflamatória idiopática, que se apresenta com mínimas alterações ou, às vezes, com nenhum comprometimento muscular, apesar das manifestações cutâneas típicas da dermatomiosite. Sua etiologia ainda não está bem esclarecida, embora, na literatura, haja referências sobre uma freqüente associação a doenças neoplásicas e drogas. Por se tratar de uma patologia rara, constituindo apenas 10% dos casos do grupo das miopatias inflamatórias idiopáticas e que também apresenta baixa prevalência na população geral (representando 0,5 a 8,4 casos por milhão), os autores relatam o caso de um paciente com quadro clínico laboratorial característico de dermatomiosite amiopática, associado ao aparecimento de necrose digital e fenômeno de Raynaud, com comprovação histológica.

Bloqueio atrioventricular total por lúpus eritematoso neonatal / Complete atrioventricular block by neonatal lupus erythematosus

Os autores relatam o caso de uma criança, cuja mãe era portadora de Lupus Eritematoso Sistêmico. Já no oitavo mês de gestação, o obstetra detectou uma importante bradicardia fetal. No nono mês, a criança nasceu com bloqueio atrioventricular total (BAV) e baixo débito, tendo sido necessário o implante de marcapasso definitivo endocárdico, no mesmo dia do nascimento. Em decorrência do surgimento de endocardite, aquele marcapasso foi substituído por um epimiocárdico. Os autores chamam a atenção para os casos de bloqueio atrioventricular total (BAV) congênito associado à miocardite por Lúpus Eritematoso Neonatal, os quais, se não tratados precocemente, são fatores causais de alta mortalidade perinatal

Manifestações reumáticas da hanseníase: dificuldades no diagnóstico precoce / Rheumatic manifestation in leprosy: pitfalls in early diagnosis

Os autores chamam a atenção para as manifestações osteoarticulares da hanseníase e a importância delas no diagnóstico diferencial com algumas doenças reumáticas inflamatórias. Alertam também para os prejuízos causados ao paciente, quando o diagnóstico etiológico é retardado. Nesse aspecto, são relatados quatro casos de hanseníase que, em seu início, apresentaram manifestações clínicas que mimetizavam algumas doenças reumáticas, ocasião em que o diagnóstico inicial foi de lúpus eritematoso sistêmico em dois casos, artrite reumatóide em um caso e esclerose sistêmica em um caso. Poliartrite incaraterística, rash malar, edema de membros inferiores, eritema nodoso, artralgia generalizada, esplenomegalia e disfagia foram os sintomas e sinais encontrados.

Valor da calciúria na avaliaçäo inicial do metabolismo ósseo em mulheres climatéricas / Calcium renal leak as initial evaluation of the bone metabolism in climateric women

INTRODUÇÄO: A alta prevalência de perda de massa óssea em mulheres climatéricas e a esperada osteoporose verificada neste grupo de mulheres, apontam para a necessidade de bons métodos de triagem para a indicaçäo do exame densitométrico dos ossos. MATERIAL E MÉTODOS: Estudaram-se 154 mulheres climatéricas que foram subdivididas em pré e pós-menopausadas, com e sem lesäo radiológica. Em todas foram solicitadas dosagens plasmáticas de cálcio, fósforo, albumina e fosfatase alcalina. A calciúria de 24 horas também foi solicitada para todas as pacientes. RESULTADOS: Observou-se que a grande maioria das pacientes com lesäo óssea eram pós-menopausadas e que näo houve significância na comparaçäo da variáveis estudadas, principalmente do cálcio urinário (em que pesem a aproximaçäo e o "n" estatístico). CONCLUSÖES: Concluiu-se que a presença de calciúria näo é um método eficaz na avaliaçäo clínica de mulheres pós-menopausadas na indicaçäo da solicitaçäo de sensitometria óssea e que os parâmetros clínicos, além de subjetivos, näo guardam íntima relaçäo com o aparecimento de lesöes ósseas associadas à osteoporose.

Reflexoes sobre a eficácia do tratamento fisiátrico da osteoartrose / Considerations on the efficacy of physiatric treatment of osteoarthrosis

Como a patogênese da osteoartrose continua ainda obscura, quaisquer tratamentos devem ser objeto de restriçoes. E, com maior razao, o tratamento fisiátrico deve ser encarado com cautela, pois muitos dos procedimentos fisiátricos nao sao de comprovada eficácia, sob o ponto de vista estatístico. Alguns, no entanto, sao úteis como coadjuvantes no contexto geral do planejamento terapêutico, quando o diagnóstico estiver correto e o procedimento adequadamente indicado. A nao observância deste fato implica em gastos desnecessários para o paciente e sobrecarga para o sistema de saúde pública, quando nao gera prejuízos ao incapacitado. Ao se conhecer o mecanismo da atuaçao dos exercícios, calor, órteses, exercícios aeróbicos, TENS (estimulaçao elétrica transcutânea), acupuntura, laser, certamente, mais certo e menos errado atuará o reumatologista ao indicar o tratamento fisiátrico da doença articular degenerativa

Avaliaçao da funçao tiroidiana em pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico / Evaluation of thyroid function in systemic lupus erythematosus patients

Objetivo: Detectar possível relaçao entre disfunçao da tiróide e lúpus eritematoso sistêmico. Métodos: Catorze pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico foram submetidas a avaliaçao, consistindo do estudo citológico e ecográfico da tiróide, além de dosagem de T3 (triiodotironina), T4(tetraidotironina), TSH (tirotrofina) e pesquisa do anticorpo antitiroglobulina e antimicrossomal. Resultados: Níveis séricos diminuídos de T3 e TSH foram encontrados em 42,9 por cento e 28,6 por cento dos pacientes. T4 sérico elevado foi encontrado em uma paciente gestante. A pesquisa de anticorpos antitiroglobulina e antimicrossomal foi negativa e o exame citológico nao mostrou alteraçoes sugestivas de tiroidite em nenhuma das pacientes, mesmo naqueles 25 por cento de pacientes portadores de bócio. O exame ultra-sonográfico mostrou presença de bócio em 38,5 por cento dos pacientes (quatro bócios difusos e dois bócios nodulares). Conclusoes: Nao obstante tenham sido encontradas algumas alteraçoes laboratoriais, nao foi possível caracterizar nenhum acometimento específico da funçao tiroidiana. Em decorrência disso, sugerimos que essas alteraçoes talves sejam devidas ao uso prolongado de corticosteróides no lúpus eritematoso sistêmico, os quais interferem no metabolismo dos hormônios tiroidianos

Lombalgia e gravidez / Backache and pregnancy

Os autores realizaram um estudo prospectivo correlacionando lombalgia e gravidez. Foram examinadas 120 mulheres, sendo 60 gestantes e 60 näo gestantes, estas últimas formando o grupo controle. Foram analisados os seguintes tópicos: história pregressa e atual de lombalgia; o horário de aparecimento da dor; a relaçäo da dor com o esforço físico e com a realizaçäo de movimentos (como flexäo e extensäo do tronco); o grau de atividade física; a presença ou näo de dor irradiada para os membros inferiores. Outros parâmetros foram investigados e relacionados com a síndrome lombálgica, tais como idade gestacional, ganho de peso das gestantes, diâmetro da circunferência abdominal e peso da criança ao nascer. A prevalência de dor lombar foi maior no grupo das gestantes. A dor lombar se iniciou em grande parte no 3§ e 5§ meses. O horário predominante de aparecimento da lombalgia no grupo controle foi pela manhä e à tarda e, nas gestantes , à tarde e à noite. O esforço físico aumentou em 2,4 vezes a incidência de lombalgia nas gestantes e a realizaçäo de movimentos de extensäo e flexäo, em 1,75 vez. A irradiaçäo da dor nas gestantes se deu para a regiäo glútea e coxas e, no grupo controle, apenas para as coxas, sem diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos. Näo houve evidências que comprovassem a relaçäo entre o aparecimento da lombalgia e ganho de peso da gestante e/ou peso da criança ao nascer

Intercorrências do lúpus eritematoso sistêmico com o ciclo grávido-puerperal / Intercurrences of systemic lupus erythematosus with the pregnancy-puerperium cycle

Os autores relatam sua experiência sobre a intercorrência do lúpus eritematoso sistêmico com a gravidez e a confrontam com os dados da literatura entre 1980 e 1990. Analisam a importância da detecçäo precoce de atividade da doença como fator impeditivo da concepçäo e o alcance da determinaçäo de "marcadores" imunológicos como influenciadores do prognóstico. Outrossim, analisam a relevância da näo interrupçäo e até mesmo do aumento das doses de corticosteróides como medida fundamental de uma boa evoluçäo do trinômio mäe-concepto-doença

Alcoolismo, hiperuricemia e gota / Alcoholism, hyperuricemia and gout

Os autores determinaram a ocorrência de hiperuricemia e gota em uma populaçäo de alcoólatras internados em hospital especializado da cidade de Uberaba, MG. A dosagem do ácido úrico foi feita de quatro dias a uma semana após a última ingestäo de bebida alcoólica. Compararam os resultados obtidos com aqueles de um grupo controle. Concluem que em sua amostra näo ocorreu hiperuricemia, como também foi baixa a prevalência de gota na populaçäo estudada

Artropatia de Jaccoud: revisäo da literatura com apresentaçäo de caso / Jaccoud's arthropathy: review of the literature and report of a case

Os autores apresentam um caso de artropatia de Jaccoud e chamam a atençäo para o fato de que esta síndrome pode ser confundida freqüentemente com outras doenças reumáticas. Em razäo de seu grande potencial de agressäo às estruturas valvares cardíacas, seu diagnóstico precoce se impöe. Para muitos autores, esta síndrome seria uma forma crônica de febre reumática acompanhada de deformidades nas articulaçöes periféricas, causadas mais especificamente por distensäo da cápsula articular e dos tendöes das mäos do que por lesäo das membranas sinoviais. Esse fato é o motivo pelo qual, em alguns casos, pode ser dificil distingui-la da artrite reumatóide, responsável pela maioria dos casos de deformidade nas doenças reumáticas

Mediçöes de parâmetros anatômicos da coluna lombar pela tomografia axial computadorizada em assintomáticos e a importância delas no diagnóstico das síndromes lombares / Measurement of anatomic parameters of the lumbar spine by computed axial tomography in asymptomatic and their importance in diagnosis of lumbar syndromes

O autor faz um estudo dos diversos parâmetros cerebrais, utilizando a tomografia axial computadorizada. O grupo estudado é constituído de 16 pessoas que nunca tiveram queixas de dor lombar, nem no presente ou no passado. Efetuam-se mensuraçöes dos seguintes parâmetros: área do canal ósseo, área do saco dural, diâmetro sagital, profundidade dos recessos laterais e distância interfacetária. Discute-se a importância das medidas no diagnóstico das patologias raquídeas, ao mesmo tempo em que se anuncia valores genuinamente brasileiros daquelas variáveis. Ainda é enfatizada a grande freqüência (75%) de alteraçöes tomográficas na populaçäo estudada, além de se especular sobre os motivos da ausência de sintomas